Je, _________________, affirme solennellement que je remplirai les devoirs de ma charge avec honnêteté, impartialité et justice, et que je ne recevrai, à part le traitement qui m’est alloué par l’Ordre des optométristes du Québec, le cas échéant, aucune somme d’argent ou considération quelconque pour ce que j’ai fait ou pourrai faire dans l’exécution des devoirs de ma charge.
De plus, j’affirme solennellement que je ne révélerai et ne ferai connaître, sans y être autorisé par la loi, le nom du candidat pour qui une personne a voté, si ce renseignement parvient à ma connaissance à l’occasion du dépouillement du scrutin.
En foi de quoi, j’ai signé à _________________ ce ___________ e jour de __________.
______________________________
Signature
Affirmé solennellement devant moi, à _____________ ce __________ e jour de __________.
____________________________________
Signature du commissaire à l’assermentation